Вспышка коронавируса COVID-19 (SARS-CoV-2) в течение нескольких дней поразила Китай в начале декабря 2019 года. Сдержать распространение вируса за пределы Китая не удалось и 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о пандемии [1]. Вспышка вируса COVID-19 (SARS-CoV-2) отразилась на хирургии в Китае, Европе и США. В Китае в рекордное время были построены новые больницы, а в Европе и США установлены сортировочные павильоны на входе в госпиталь, произведено внутреннее переориентирование площадей, что радикально изменило архитектуру существующих медицинских учреждений. Пандемия естественным образом затронула детскую хирургию и ее раздел, касающийся минимально инвазивной хирургии. Клинические проявления COVID-19 (SARS-CoV-2) у детей менее серьезны, чем у взрослых, но уже известно, что дети всех возрастов восприимчивы к этой вирусной инфекции, включая новорожденных и младенцев [2]. Недавние публикации продемонстрировали, что нельзя исключать возможность вертикальной передачи вируса от матери к плоду [3]. В настоящее время появились сообщения о фекально-оральном способе передачи COVID-19 (SARS-CoV-2), указывающие на тот факт, что бессимптомные дети и взрослые способны выделять инфекционный вирус, который может свободно передаваться в пределах одной семьи [4]. Другие исследования показали, что у детей могут быть определены положительные тесты, взятые из прямой кишки, даже на фоне того, что носоглоточный тест был отрицательным [5]. В целях обеспечения безопасности персонала операционной, все эти источники и факторы передачи должны учитываться при выполнении хирургических процедур у новорожденных, детей без симптомов или у детей с отрицательными мазками из носа.

Сразу несколько национальных и международных хирургических ассоциаций отликнулись на новые вызовы и представили свои рекомендации относительно того, какие действия должны быть предприняты в отношении обеспечения безопасности персонала в условиях пандемии, вызванной COVID-19 (SARS-CoV-2). Американский колледж хирургов опубликовал руководство с целью оптимизации работы детских больниц и сохранения здоровья их работников во время пандемии [6].

Это руководство не является исчерпывающим, но может быть полезным, поскольку оно разделило наиболее распространенные заболевания у детей на три категории:
А) Чрезвычайные ситуации (угрожающие жизни в случае задержки выполнения операции);
В) Срочные случаи (опасные для здоровья, если отложить операцию на несколько дней или недель);
С) Плановые случаи (минимальный риск для пациентов в случае задержки операции).

Несколько позже Центр по контролю и профилактике заболеваний США представил рекомендации, согласованные с Американским колледжем хирургов [7], в которых настоятельно советуется прекратить у детей плановую хирургию. Отмена выполнения плановых процедур очень важна, поскольку такие процедуры способствуют передачи инфекции и расходуют средства индивидуальной защиты, которые в настоящее время ограничены в запасах по всему миру. Несмотря на то, что плановые операции на момент вспышки COVID-19 (SARS-CoV-2) отменяются, хирурги вынуждены выполнять экстренные операции или операции у онкологических больных, поэтому меры предосторожности при работе с пациентами, у которых доказано или предполагается наличие COVID-19 (SARS-CoV-2), имеют первостепенное значение [8].

Руководство для работы с COVID-19 (SARS-CoV-2), опубликованное Королевским колледжем хирургов Эдинбурга совместно с Ассоциацией хирургов Великобритании и Ирландии, рекомендуют проявить значительную осторожность при выполнении минимально инвазивных операций, так как считается, что лапароскопия несет риски передачи инфекции в результате образования аэрозоля и дыма [9]. В этих рекомендациях говориться о том, что выполнение лапароскопии предусмотрено только в отдельных случаях, когда клиническая польза для пациента значительно превышает риск потенциальной вирусной передачи для персонала. Руководство также рекомендует изучить существующие неоперативные подходы к лечению ургентных заболеваний или альтернативные открытые операции.

В современной эндохирургии важной частью технологического процесса является создание и поддержание искусственного карбоперитонеума. Ультразвуковые скальпели или электрокоагуляторы, используемые в лапароскопической хирургии продуцируют большое количество дыма и аэрозоля, которые могут потенциально содержать вирусы и бактерии, создавая риск заражения медперсонала. Несколько исследований показали, что коринебактерии, папилломавирус, вирус иммунодефицита человека и вирусы гепатита В и С могут содержаться в дыме и аэрозоле [10; 11; 12], являясь потенциальными источниками заражения хирургической бригады. Риск заражения COVID-19 (SARS-CoV-2) при выполнении лапароскопических операций не может быть исключением. Хотя вирус COVID-19 (SARS-CoV-2) до настоящего времени не был выделен в аэрозоле и дыме, образующемся в ходе лапароскопических и открытых операций, следует позаботиться о том, чтобы снизить риск заражения хирургического персонала в операционной. Недавно в экспериментальных условиях было показано, что COVID-19 (SARS-CoV-2) способен попадать в аэрозоль и может оставаться в нем на протяжении 3 часов или более, а на поверхностях инструментов до 72 часов [13].

Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) и Европейская ассоциация эндоскопической хирургии (EAES) опубликовали рекомендации, касающиеся ответной реакции на кризис в хирургии, вызванный COVID-19 (SARS-CoV-2) [14]. В них настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность вирусного заражения персонала во время проведения лапароскопических или роботизированных операций и строго соблюдать защитные меры для обеспечения безопасности персонала операционной. Практические меры, рекомендованные специально для эндоскопической хирургии, заключаются в следующем: (а) разрезы для портов должны быть как можно меньше в размерах, чтобы обеспечить прохождение сквозь них только портов, но не допускать утечки СО2 вокруг, (б) давление инсуффляции СО2 должно быть минимальным и (c) весь карбоперитонеум должен быть безопасно удален через систему фильтрации перед извлечением портов, извлечением органа или конверсии лапароскопии в открытую хирургию.

SAGES и EAES также опубликовали «Действия, предназначенные для эвакуации дыма и газа во время открытых, лапароскопических и эндоскопических процедур» [15]. В нем изложены практические меры по использованию безопасной эвакуации углекислого газа через фильтрующие устройства, подключенные к портам. SAGES и EAES также предоставили список коммерчески доступных продуктов, которые потенциально могут быть использованы для фильтрации CO2.

В ожидании значительного количества операций в ближайшем будущем, выполненных у носителей COVID-19 (SARS-CoV-2) и инфицированных пациентов, необходимы простые и эффективные меры по эвакуации и улавливанию дыма и аэрозоля, поступающих из брюшной полости. Из-за упадка экономики и ограниченной доступности специальных аэрозольных фильтров в рамках этой пандемии мы рекомендуем использовать простую и дешевую систему фильтрации, предложенную израильскими хирургами и состоящую из легко доступных компонентов для немедленного практического внедрения [16]. Стандартные фильтры, которые используются в наркозных аппаратах, способны задерживать с высокой эффективностью большинство известных бактерий и вирусов [17]. Большинство из них обладает эффективной (99,99%) защитой от вирусов гепатита В и С, которые имеют диаметр 42 нм и 30-60 нм соответственно [18]. COVID-19 (SARS-CoV-2) имеет значительно больший диаметр 70-90 нм [19], поэтому можно ожидать, что фильтрация этого вируса будет такой же эффективной как и для вирусов гепатита. Этот фильтр может быть подключен через стандартный удлинитель инфузионной линии к боковому отверстию троакара для создания системы эвакуации и фильтрации, которая удаляет сгенерированные аэрозоль и дым, потенциально содержащие вирус, обеспечивая безопасность хирургического персонала. Для подключения фильтра к линии используется стандартный коннектор от эндотрахеальной трубки (Рис №1).

Рисунок №1
Система эвакуации и фильтрации лапароскопических газов, состоящая из фильтра дыхательного контура наркозного аппарата, удлинительной линии и коннектора интубационной трубки. Пациент в возрасте 10 суток с заворотом кишечника (синдром Ледда)

Подключение активной аспирации не требуется, как и не требуется увеличения потока углекислого газа, необходимого для наполнения брюшной полости. Эта система была недавно использована в клинических условиях при проведении нескольких лапароскопических операций хирургами Израиля, Италии и нашего госпиталя. Все специалисты сообщили о простой и быстрой сборке системы, а также об очень хорошей эффективности удаления дыма во время проведения эндохирургических вмешательств.

Таким образом, вспышка COVID-19 (SARS-CoV-2) представляет собой серьезную проблему для работы хирургов, которые практикуют минимально инвазивные операции. По мере распространения эпидемии и пандемии хирургические специалисты несут ответственность за повышение уровня осведомленности персонала, профилактики и контроля передачи инфекции, не только перед пациентами, но и перед своими коллегами.
Даже если все плановые операции будут прекращены, то в условиях пандемии сохраняется риск заражения персонала, работающего в операционной, от пациентов, которым требуется неотложная хирургия или операции по поводу злокачественных новообразований.

Мы хотели выделить основные принципы обеспечения безопасности персонала при выполнении эндохирургических операций в условиях COVID-19 (SARS-CoV-2), исходя из тех рекомендаций, которые мы постоянно получаем по линиям различных национальных научных и профессиональных сообществ:
1. В идеале, больницы должны быть разделены на две основные категории: специализированные центры для оказания помощи пациентам с COVID-19 (SARS-CoV-2) и другие медицинские центры для неотложной хирургической и онкологической помощи у пациентов с негативными тестами на COVID-19 (SARS-CoV-2).
2. Все хирургические пациенты должны пройти предоперационный клинический скрининг на предмет того, являются ли они симптоматическими или нет. В случае подозрений на COVID-19 (SARS-CoV-2) к ним следует относиться также, как к потенциальным вирусным больным.
3. Необходимо предпринять усилия для защиты всего персонала, включая хирургов, анестезиологов и медсестер и всех возможных лиц, находящихся в операционной. Использование защитного комплекта одежды (защитные очки, экран, маска и защитная одежда для тела) должно быть обычной экипировкой персонала при работе с пациентами, инфицированными COVID-19 (SARS-CoV-2) или с симптомами этого заболевания.
4. При выполнении лапароскопических операций необходимо сосредоточить усилия на предотвращение рассеивания аэрозоля, образующегося при работе хирургических приборов. Рекомендуется использование фильтрующих устройств, позволяющих удалить дым и аэрозоль в ходе лапароскопии.
5. Необходимо поддерживать карбоперитонеум на минимально возможном уровне без ущерба для экспозиция операционного поля.
6. Настройки мощности электрокоагулятора и ультразвукового скальпеля должны быть настолько низкими, насколько это возможно.
7. Послеоперационная уборка операционной и обработка оборудования, включая послеоперационная очистку и дезинфекцию, должны соответствовать самым строгим стандартам, принятым в отношении других опасных вирусов. Устройства и инструменты, используемые у пациентов при подозрении на инфекцию или инфицированных пациентов, должны пройти отдельную дезинфекцию с последующей маркировкой. Обязательно отдельно маркировать и утилизировать отходы.
8. Чтобы эффективно противостоять длительной вспышке COVID-19 (SARS-CoV-2), необходимо установить новые стандарты приема и последующего лечения хирургических пациентов, начиная от дооперационного скрининга здоровья, заканчивая выделением вирусов у больных и его целенаправленной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эта вспышка пандемии не только создала проблемы для минимально инвазивной хирургии с точки зрения борьбы с болезнями сегодня, но и напоминает хирургам, что в будущем они нуждаются в более эффективной защите своего труда. Мы должны повысить уровень
осведомленности медперсонала и обеспечить меры защиты от риска профессионального воздействия вирусной инфекции не только в лапароскопической, но также в традиционной открытой хирургии. Существует острая необходимость в создании строгого протокола для рационального применения карбоперитонеума во время лапароскопии и предупреждения опасности диффузии аэрозоля для хирургов во время проведения эндохирургических операций, включая обязательное использование фильтрующих устройств.
Распространение знаний и обмен идеями о быстро распространяющейся инфекции имеют решающее значение для работников здравоохранения во всем мире. Выводы и рекомендации должны публиковаться быстро и часто обновляться соответствующими научными обществами, чтобы обезопасить хирургов, имеющих дело с COVID-19 (SARS-CoV-2). В этом контексте было бы разумно сократить эндохирургические процедуры в детской хирургии во время нынешней пандемии. С другой стороны, лапароскопия может применяться с максимальными мерами предосторожности в тех немногих случаях, когда преимущества эндохирургии перевешивают риски выполнения эндоскопической хирургии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-...
2. Dong Y, Mo X, Hu Y et al (2020) Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics. https://doi.org/10.1542/peds.2020-0702
3. Zeng L, Xia S, Yuan W et al (2020) Neonatal early-onset infection with SARS-CoV-2 in 33 neonates born to mothers with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.0878
4. Hindson J (2020) COVID-19: faecal–oral transmission? Nat Rev Gastroenterol Hepatol.
5. Xu Y, Li X, Zhu B et al (2020) Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding. Nat Med. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0817-4
6. COVID-19 Guidelines for Triage of Pediatric Patients. https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/pediatric-surgery?fbclid=IwAR28d_VDVKD...
7. Interim Guidance for Healthcare Facilities: Preparing for Community Transmission of COVID-19 in the United States https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/healthcarefacilities/guidance-hcf.html March 15 2020
8. Saxena, A.K. SARS-CoV-2 pandemic and pediatric endoscopic surgery. J Ped Endosc Surg 2020. https://doi.org/10.1007/s42804-020-00054-w
9. Intercollegiate General Surgery Guidance on COVID-19 UPDATE | The Royal College of Surgeons of Edinburgh. https://www.rcsed.ac.uk/news-public-affairs/news/2020/march/intercollegiate-general-surgery-guidance...
10. Capizzi P J, Clay R P, Battey M J. Microbiologic activity in laser resurfacing plume and debris. Lasers in Surgery & Medicine, 1998，23: 172-174
11. Hensman C. Chemical composition of smoke produced by high-frequency electrosurgery in a closed gaseous environment. Surgical Endoscopy, 1998, 12(8): 1017-1019
12. Johnson G K, Robinson W S. Human immunodeficiency virus-1 (HIV-1) in the vapors of surgical power instruments, 1991, 33: 47-50
13. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH et al (2020) Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMc2004973
14. SAGES and EAES Recommendations Regarding Surgical Response to COVID-19 Crisis - SAGES. https://www.sages.org/recommendations-surgical-response-covid-19/fbclid=IwAR2M139pV3bwWp9XYB2cfWyYgr...
15. Resources for Smoke & Gas Evacuation During Open, Laparoscopic, and Endoscopic Procedures - SAGES. https://www.sages.org/resources-smoke-gas-evacuation-during-open-laparoscopic-endoscopic-procedures
16. Mintz Y., Arezzo A., Boni L., Chand M., Brodie R., Fingerhut A. A Low Cost, Safe and Effective Method for Smoke Evacuation in Laparoscopic Surgery for Suspected Coronavirus Patients. Annals of Surgery, 2020. Publish Ahead of Print
17. Dellamonica, J., et al., Comparison of manufacturers' specifications for 44 types of heat and moisture exchanging filters. Br J Anaesth, 2004. 93(4): p. 532-9.
18. Baron, S., M. Fons, and T. Albrecht, Viral Pathogenesis, in Medical Microbiology, th and S. Baron, Editors. 1996: Galveston (TX).
19. Kim, J.M., et al., Identification of Coronavirus Isolated from a Patient in Korea with COVID-19. Osong Public Health Res Perspect, 2020. 11(1): p. 3-7