Чрескожное эндоскопическое трансфораминальное удаление пули
Провел операцию и подготовил материал Булыщенко Г. Г.
683
Клиническое наблюдение
Пациент П., мужчина 39 лет, обратился с жалобами на рецидивирующие флегмоны забрюшинного пространства, сопровождающиеся болью в спине.
Из анамнеза стало известно, что в 2006 году пациент получил огнестрельное ранение. Пистолетная пуля, войдя в тело через передне-боковую стенку живота, повредила толстую и тонкую кишку и остановилась в межпозвонковом диске LI-LII, не дойдя 2 мм до передней стенки позвоночного канала. Таким образом, по клинико-рентгенологической классификации огнестрельных ранений позвоночника Н.С. Косинской пациент получил слепое непроникающее ранение. Неврологический дефицит у пациента отсутствовал, что свидетельствовало о неосложненном характере ранения.
Во время первичной хирургической обработки пациенту были резецированы участки толстой и тонкой кишки, сформирована колостома. В дальнейшем неоднократно выполнялись оперативные вмешательства на органах брюшной полости для устранения последствий ранения. Учитывая непроникающий и неосложненный характер ранения, от удаления пули при проведении этих операций хирурги воздерживались. С середины 2019 года у пациента начали появляться рецидивирующие забрюшинные абсцессы, сопровождаемые фебрильной лихорадкой и интенсивной болью в пояснице. По поводу чего неоднократно выполнялись операции вскрытия и дренирования гнойных очагов ретроперитонеальным доступом (рисунок 1).
Рис. 1. Внешний вид передней брюшной стенки пациента П. Стрелкой на илл. А указан рубец от входного отверстия; стрелками на илл. В – рубцы от операций вскрытия и дренирования ретроперитонеальных флегмон
При выполнении КТ-фистулографии во время последнего рецидива забрюшинной флегмоны было выявлено наличие тонкого свищевого хода между полостью флегмоны и областью расположения инородного тела. С учетом возможной причинно-следственной связи с рецидивирующей флегмоной пациенту было рекомендовано удаление инородного тела из позвоночника. После проведенного дообследования пациент был госпитализирован в клинику нейрохирургии ВМедА для планового оперативного вмешательства.
Дооперационные компьютерные томограммы с визуализацией инородного тела в поясничном отделе позвоночника представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Дооперационные компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника пациента П. На сагиттальных срезах и 3D-реконструкции визуализируется сформировавшийся костный блок между телами LI и LII
Ход оперативного вмешательства
Под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи в положении больного на животе под рентген-контролем в прямой и боковой проекциях в нижнюю часть левого межпозвонкового отверстия LI-LII последовательно установлены игла 18G и проводник. Игла удалена. В месте пункции выполнен разрез кожи и мягких тканей длиной 1,0 см. По проводнику установлен конусообразный направитель. Под рентген-контролем по конусообразному направителю последовательно установлена рабочая трубка. После рентген-контроля в двух проекциях направитель, проводник и направляющие трубки удалены (рисунок 3).
Рис. 3. Этап выполнения эндоскопического трансфораминального доступа к инородному телу поясничного отдела позвоночника
В рабочую трубку установлен эндоскоп SpineTip (KARL STORZ, Германия). Дальнейший ход оперативного вмешательства осуществлялся под эндоскопическим контролем. Визуализированы костные структуры межпозвонкового отверстия – верхняя позвоночная вырезка и верхний суставной отросток LII позвонка, а также эпидуральная клетчатка, переднее эпидуральное пространство. С применением конхотомов выполнена частичная флавэктомия фораминальной части желтой связки, удалены фрагменты задней части межпозвонкового диска. Визуализировано инородное тело. Ткань диска, окружающая пулю, грязно-серого цвета с многочисленными металлическими вкраплениями. Оболочка пули разрушена, трудноотделима от окружающих тканей. С целью создания канала для удаления инородного тела с применением высокооборотистых боров выполнена частичная резекция нижнего края тела LI позвонка (рисунок 4).
Рис. 4. Фотографии эндоскопического этапа операции: А – в глубине раны визуализирована головная часть инородного тела; Б – этап частичной резекции нижнего края тела LI позвонка
Инородное тело мобилизовано при помощи крючков и лопаток, фиксировано щипцами и извлечено вместе с рабочей трубкой (рисунок 5). Продолжительность этапа извлечения пули составила 35 минут. Технические сложности были связаны с тем, что закругленная головная часть пули фиксировалась щипцами ненадежно, а диаметр раскрытых щипцов с захваченной пулей почти в два раза превышал диаметр рабочей трубки. Вследствие этого при соприкосновении бранш щипцов с трубкой пуля выскакивала. Кроме того в сформированном в межпозвонковом промежутке канале постоянно приходилось изменять траекторию движения из-за выступающих даже на 1-2 мм анатомических образований. Калибр извлеченной пули составил 7,62 мм, длина 15мм.
Рис. 5. Интраоперационные фотографии: А – извлеченная пуля; Б – стенка канала, через который извлекалось инородное тело
Под флюороскопическим контролем рабочая трубка и эндоскоп повторно установлены трансфораминально в межпозвонковый диск LI-LII. Выявлено большое количество фрагментов оболочки пули, которые при помощи щипцов и кусачек удалены. Несколько фрагментов оболочки с окружающими мягкими тканями взяты на бактериологическое исследование. Гемостаз при помощи биполярной коагуляции. После контрольной ревизии операционной раны рабочая трубка с эндоскопом удалены. Рана кожи ушита узловым швом. Асептическая повязка на послеоперационную рану. Интраоперационная кровопотеря менее 20 мл. Во время операции проводилась антибиотикопрофилактика ванкомицином внутривенно капельно 1,0 г.
Пациент вертикализирован в первые сутки после оперативного вмешательства. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено повышение температуры тела до 37,8оС. На фоне парентерального введения цефтриаксона по 1,0 г 2 раза в сутки лихорадка купирована в течение двух суток. При бактериологическом исследовании материала, взятого на операции, высеяна Escherichia coli, чувствительная к большинству антибактериальных препаратов. На седьмые сутки после операции пациент выписан из стационара. На момент выписки жалоб не предъявлял, неврологический статус – на дооперационном уровне.
Внешний вид послеоперационной раны, а так же контрольные компьютерные томограммы представлены на рисунке 6.
Рис. 6. Внешний вид послеоперационной раны на 7-е сутки после вмешательства (А); Б – послеоперационные компьютерные томограммы в аксиальной проекции
Ссылка на аккаунт нейрохирурга Г. Г. Булыщенко в Instagram
Пациент П., мужчина 39 лет, обратился с жалобами на рецидивирующие флегмоны забрюшинного пространства, сопровождающиеся болью в спине.
Из анамнеза стало известно, что в 2006 году пациент получил огнестрельное ранение. Пистолетная пуля, войдя в тело через передне-боковую стенку живота, повредила толстую и тонкую кишку и остановилась в межпозвонковом диске LI-LII, не дойдя 2 мм до передней стенки позвоночного канала. Таким образом, по клинико-рентгенологической классификации огнестрельных ранений позвоночника Н.С. Косинской пациент получил слепое непроникающее ранение. Неврологический дефицит у пациента отсутствовал, что свидетельствовало о неосложненном характере ранения.
Во время первичной хирургической обработки пациенту были резецированы участки толстой и тонкой кишки, сформирована колостома. В дальнейшем неоднократно выполнялись оперативные вмешательства на органах брюшной полости для устранения последствий ранения. Учитывая непроникающий и неосложненный характер ранения, от удаления пули при проведении этих операций хирурги воздерживались. С середины 2019 года у пациента начали появляться рецидивирующие забрюшинные абсцессы, сопровождаемые фебрильной лихорадкой и интенсивной болью в пояснице. По поводу чего неоднократно выполнялись операции вскрытия и дренирования гнойных очагов ретроперитонеальным доступом (рисунок 1).
Рис. 1. Внешний вид передней брюшной стенки пациента П. Стрелкой на илл. А указан рубец от входного отверстия; стрелками на илл. В – рубцы от операций вскрытия и дренирования ретроперитонеальных флегмон
При выполнении КТ-фистулографии во время последнего рецидива забрюшинной флегмоны было выявлено наличие тонкого свищевого хода между полостью флегмоны и областью расположения инородного тела. С учетом возможной причинно-следственной связи с рецидивирующей флегмоной пациенту было рекомендовано удаление инородного тела из позвоночника. После проведенного дообследования пациент был госпитализирован в клинику нейрохирургии ВМедА для планового оперативного вмешательства.
Дооперационные компьютерные томограммы с визуализацией инородного тела в поясничном отделе позвоночника представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Дооперационные компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника пациента П. На сагиттальных срезах и 3D-реконструкции визуализируется сформировавшийся костный блок между телами LI и LII
Ход оперативного вмешательства
Под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи в положении больного на животе под рентген-контролем в прямой и боковой проекциях в нижнюю часть левого межпозвонкового отверстия LI-LII последовательно установлены игла 18G и проводник. Игла удалена. В месте пункции выполнен разрез кожи и мягких тканей длиной 1,0 см. По проводнику установлен конусообразный направитель. Под рентген-контролем по конусообразному направителю последовательно установлена рабочая трубка. После рентген-контроля в двух проекциях направитель, проводник и направляющие трубки удалены (рисунок 3).
Рис. 3. Этап выполнения эндоскопического трансфораминального доступа к инородному телу поясничного отдела позвоночника
В рабочую трубку установлен эндоскоп SpineTip (KARL STORZ, Германия). Дальнейший ход оперативного вмешательства осуществлялся под эндоскопическим контролем. Визуализированы костные структуры межпозвонкового отверстия – верхняя позвоночная вырезка и верхний суставной отросток LII позвонка, а также эпидуральная клетчатка, переднее эпидуральное пространство. С применением конхотомов выполнена частичная флавэктомия фораминальной части желтой связки, удалены фрагменты задней части межпозвонкового диска. Визуализировано инородное тело. Ткань диска, окружающая пулю, грязно-серого цвета с многочисленными металлическими вкраплениями. Оболочка пули разрушена, трудноотделима от окружающих тканей. С целью создания канала для удаления инородного тела с применением высокооборотистых боров выполнена частичная резекция нижнего края тела LI позвонка (рисунок 4).
Рис. 4. Фотографии эндоскопического этапа операции: А – в глубине раны визуализирована головная часть инородного тела; Б – этап частичной резекции нижнего края тела LI позвонка
Инородное тело мобилизовано при помощи крючков и лопаток, фиксировано щипцами и извлечено вместе с рабочей трубкой (рисунок 5). Продолжительность этапа извлечения пули составила 35 минут. Технические сложности были связаны с тем, что закругленная головная часть пули фиксировалась щипцами ненадежно, а диаметр раскрытых щипцов с захваченной пулей почти в два раза превышал диаметр рабочей трубки. Вследствие этого при соприкосновении бранш щипцов с трубкой пуля выскакивала. Кроме того в сформированном в межпозвонковом промежутке канале постоянно приходилось изменять траекторию движения из-за выступающих даже на 1-2 мм анатомических образований. Калибр извлеченной пули составил 7,62 мм, длина 15мм.
Рис. 5. Интраоперационные фотографии: А – извлеченная пуля; Б – стенка канала, через который извлекалось инородное тело
Под флюороскопическим контролем рабочая трубка и эндоскоп повторно установлены трансфораминально в межпозвонковый диск LI-LII. Выявлено большое количество фрагментов оболочки пули, которые при помощи щипцов и кусачек удалены. Несколько фрагментов оболочки с окружающими мягкими тканями взяты на бактериологическое исследование. Гемостаз при помощи биполярной коагуляции. После контрольной ревизии операционной раны рабочая трубка с эндоскопом удалены. Рана кожи ушита узловым швом. Асептическая повязка на послеоперационную рану. Интраоперационная кровопотеря менее 20 мл. Во время операции проводилась антибиотикопрофилактика ванкомицином внутривенно капельно 1,0 г.
Пациент вертикализирован в первые сутки после оперативного вмешательства. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено повышение температуры тела до 37,8оС. На фоне парентерального введения цефтриаксона по 1,0 г 2 раза в сутки лихорадка купирована в течение двух суток. При бактериологическом исследовании материала, взятого на операции, высеяна Escherichia coli, чувствительная к большинству антибактериальных препаратов. На седьмые сутки после операции пациент выписан из стационара. На момент выписки жалоб не предъявлял, неврологический статус – на дооперационном уровне.
Внешний вид послеоперационной раны, а так же контрольные компьютерные томограммы представлены на рисунке 6.
Рис. 6. Внешний вид послеоперационной раны на 7-е сутки после вмешательства (А); Б – послеоперационные компьютерные томограммы в аксиальной проекции
Ссылка на аккаунт нейрохирурга Г. Г. Булыщенко в Instagram
