Метропластика при несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения
19915
Метропластика. Резюме
Несмотря на то, что диагноз «несостоятельность рубца на матке» правомочен только при беременности в последние годы появляются работы по выявлению данного состояния при небеременной матке. Однако, диагностика в настоящее время сводится не к конкретным алгоритмам обследования, а заключается в обнаружении симптома «ниши» при стандартном ультразвуковом обследовании или МРТ. Истинной несостоятельностью рубца является свищ, образованный вследствие нарушения процессов репарации в послеоперационном периоде (1-21 сутки после кесарева сечения), которое ассоциировано с инфицированием раны на матке, образованием межшовных гематом и инфильтратов, абсцедированием. Как правило, образование свища (цервико-перитонеального, шеечно-подпузырного) происходит в углу шва на матке. Диагностика полной несостоятельности рубца, таким образом, затруднительна и должна основываться не только на обнаружении симптома «ниши», а объединять клиническую симптоматику с результатами дополнительных методов диагностики и эндоскопии. Принятие решения о выполнении метропластики должно быть взвешенным и основываться на принципах «невмешательства» в удовлетворительное состояние рубца, образовавшегося первичным натяжением при выполнении кесарева сечения.
Алгоритм диагностики несостоятельного рубца после кесарева сечения вне беременности
1. Жалобы (межменструальные кровомазания, болезненные менструации, постоянные темно-коричневые выделения, локальные тянущие боли в области угла кожного рубца либо на протяжении рубца)
2. Данные анамнеза (течение послеоперационного периода, образование «сером» на кожном рубце, длительное заживление кожной раны, инфицирование кожной раны, длительность болей после операции, койко-день после кесарева сечения, гематометра либо серозометра в послеоперационном периоде, применение вакуумных методов опорожнения полости матки/кюретаж в послеоперационном периоде, лихорадка в послеоперационном периоде, факт и длительность применения антибактериальных препаратов). 3. Методы диагностики
- трансвагинальное ультразвуковое исследование
- контрастная ультразвуковая гистерография с применением SonoView (КУЗ-ГСС)
- МРТ органов малого таза с контрастированием
- гистероскопия
4. Интраоперационная диагностика
- диафаноскопия при лапароскопическом контроле
- контрастная хромогистерография с метиленовым синим при лапароскопии
Клинический случай
Пациентка 35 лет обратилась через 2,5 года после кесарева сечения с жалобами на постоянные темно-коричневые выделения из половых путей, усиливающиеся после окончания менструации, дискомфорт при мочеиспускании. Жалобы появились через 3 недели после кесарева сечения. Планирует беременность.
При КУЗ-ГСС с контрастом SonoView обнаружен затек контраста через свищ в области «ниши» в подпузырное пространство.
Принято решение о выполнении лапароскопической метропластики по трехэтапной технологии.
Эргономика и хирургические энергии
Применена методика трехэтапной лапароскопической метропластики:
1 этап – лапароскопия, вскрытие пузырно-маточной складки, обнажение зоны рубца на матке.
2 этап – диафаноскопия, выявление локализации зоны несостоятельности рубца, гистероскопия.
3 этап – лапароскопическая метропластика с применением маточного манипулятора под контролем хода нисходящих ветвей маточных сосудов, гармонического ультразвукового скальпеля, стандартного набора лапароскопического инструментария, включая зажим Маннэса KARL STORZ. Биполярная коагуляция применена единожды за операцию перед перитонезацией.
Расположение троакаров стандартное (лапароскоп в пупочной точке, 3 рабочих троакара – 2 в точках МакБруннея, 1 – по средней линии на 8см ниже порта для лапароскопа).
Расположение хирургической бригады: хирург – справа от пациентки, 1 ассистент – слева от пациентки, 2ассистент – каудально от пациентки.
Лапароскопическая метропластика с полным иссечением рубца на матке
Рис. 1. Вскрытие маточно-пузырной складки
Рис. 2. Мобилизация мочевого пузыря
Рис. 3. Мочевой пузырь низведен
Рис. 4. Диафаноскопия (одномоментное выполнение гистероскопии и темнопольной лапароскопии)
Рис. 5. Гистероскопия. Сквозной дефект в дне «ниши»
Рис. 6. Иссечение рубца под контролем нисходящих ветвей маточных сосудов (парацервикально слева)
Рис. 7. Иссечение рубца на протяжении между нисходящими ветвями маточных сосудов (парацервикально справа)
Рис. 8. Ушивание дефекта с использованием маточного манипулятора Клермон-Ферран под контролем маточных сосудов. Отдельные монокриловые швы 0 без затягивания узлов.
Рис. 9. Дефект ушит отдельными швами (затягивание всех узлов после прошивания всех швов) без применения коагуляции. Проверка герметичности швов путем введения раствора метиленового синего через канал гистерографа.
Рис. 10 Перитонезация
Рис. 11. Обязательный контроль функции мочеточников
Рис. 12. Зона швов при контрольной гистероскопии
Результаты
По описанной технологии нами было выполнено 32 лапароскопические метропластики. Показаниями для выполнения метропластики в 29 случаях явилось наличие полной несостоятельности рубца (свища). В 17 случаях применялся препарат Коллост, который укладывался перед перитонезацией на зону швов и закрывался перитонезационным швом. В 31 случае доношенная беременность окончилась родами путем операции кесарева сечения. Разрывов матки не зафиксировано ни в одном случае.
Вопросы для обсуждения
• Правомочен ли диагноз «несостоятельность рубца на матке» вне беременности?
• Используете ли Вы в своей практике препарат Коллост при выполнении метропластики и каковы результаты по сравнению с метропластикой без Коллоста?
• Какой вид хирургической энергии Вы используете при иссечении рубца?
• Какой шовный материал Вы используете при метропластике?
• Считаете ли Вы возможным неполное иссечение рубца при выполнении метропластики?
